- A lista de medicamentos cobertos do Medicare, também conhecida como formulário, abrange medicamentos de marca e de prescrição genérica de acordo com os planos Medicare Parte D e Medicare Advantage.
- Os medicamentos cobertos são organizados por custo em camadas ou níveis. Os genéricos estão nas camadas mais baixas.
- A cobertura e as listas de medicamentos variam de plano para plano.
- Os planos podem alterar os medicamentos cobertos em seu formulário durante o ano se seguirem as diretrizes do Medicare.
- Alguns planos da Parte D oferecem co-pagamentos de $ 35 por mês para certas marcas de insulina.
O Medicare Parte D é um plano do Medicare oferecido por seguradoras privadas para medicamentos prescritos. Com base nos medicamentos mais comumente prescritos, os planos individuais desenvolvem listas de medicamentos, chamados de formulários, para os medicamentos que cobrem.
O Medicare tem regras que determinam que todos os planos devem cobrir seis certas “classes protegidas” de medicamentos. No entanto, de um plano para outro, você pode ver diferenças em:
- planejar formulários de medicamentos cobertos (genérico e marca)
- planos de prêmios
- copays
Os planos também podem ter requisitos específicos para onde você pode comprar seus medicamentos, bem como outras limitações. É por isso que é uma boa ideia comparar os planos para encontrar a melhor opção para suas necessidades.
Neste artigo, explicaremos o que são listas de medicamentos controlados do Medicare e ajudaremos você a entender a melhor maneira de escolher um plano da Parte D.
O que é uma lista de medicamentos do Medicare?
Todos os planos do Medicare Parte D oferecem cobertura para medicamentos controlados por meio de um formulário. Como pode haver vários medicamentos em uma categoria ou classe, cada plano decide seu próprio formulário ou lista de medicamentos cobertos.
Alguns planos podem oferecer mais medicamentos genéricos e terão prêmios e co-pagamentos mais baixos. Outros planos podem oferecer mais opções de medicamentos em seu formulário.
À medida que o nível de medicamento aumenta, seu copagamento pelo medicamento aumenta. Os planos de prêmios mais elevados também podem ter mais opções para cada categoria de medicamentos do formulário.
Os planos individuais do Medicare Parte D e os planos do Medicare Advantage Parte D (MAPD) têm listas de medicamentos específicas para seus planos.
Como as listas de medicamentos do Medicare ajudam a controlar os custos de medicamentos controlados
Os planos de prescrição do Medicare usam suas listas de medicamentos, ou formulários, para reduzir os custos dos medicamentos. Isso ajuda os inscritos no Medicare a escolher planos que atendam às suas necessidades individuais e economizar dinheiro.
Em geral, os formulários fazem isso aumentando o uso de medicamentos genéricos. Um estudo de 2014 dos planos do Medicare Parte D descobriu que o seguinte contribuiu para um maior uso de medicamentos genéricos:
- pré-aprovação por um plano de prescrição do Medicare
- Requisitos do Medicare
- custos mais altos para medicamentos de marca
As listas de medicamentos prescritos do Medicare também ajudam a manter os custos baixos ao:
- negociar preços de medicamentos específicos em seu formulário com fabricantes de medicamentos individuais
- organizar formulários em camadas, ou níveis, com genéricos de baixo custo na camada mais baixa
- desencorajar o uso de medicamentos fora do formulário, cobrando o preço total por medicamentos não incluídos no formulário, a menos que haja uma exceção devido à necessidade médica
As listas de medicamentos às vezes podem limitar os medicamentos disponíveis e afetar seus custos diretos.
Nem todo plano terá todos os medicamentos de uma classe ou categoria em seu formulário. Pode custar mais caro para você obter o medicamento se não for o preferido.
Os formulários também podem mudar durante o ano se novas informações forem disponibilizadas (por exemplo, um medicamento é considerado inseguro) ou novos medicamentos (de marca ou genérico) forem aprovados.
Economia de insulina: Parte D Modelo de economia para idososEm março de 2020, a CMS anunciou um novo programa para os planos alternativos aprimorados da Parte D participantes para ajudar a reduzir os custos diretos da insulina. O programa limita os co-pagamentos a um máximo de $ 35 para o fornecimento mensal de uma ampla variedade de insulinas.
Por exemplo, se um medicamento genérico de uma marca coberta for disponibilizado, os planos podem alterar automaticamente seu formulário para passar para o genérico.
No entanto, se a mudança de medicamento o afetar, o plano deve notificá-lo por escrito pelo menos 30 dias antes da mudança em seu formulário e também fornecer um suprimento de 30 dias do medicamento original.
Você pode pesquisar planos para toda a lista de medicamentos ou pesquisar medicamentos específicos pelo nome. Você também pode pesquisar os planos disponíveis em seu CEP. Os planos mostrarão custos como prêmios, franquias, nível de medicamento e copagamentos com base na quantidade (por exemplo, 30 dias versus 90 dias).
Dicas para pesquisar planos de prescrição do Medicare
- Visite o site do plano e pesquise a ferramenta localizadora de plano da Parte D ou pesquise pelo nome do medicamento com base no seu estado.
- Ligue diretamente para o plano (você também pode ligar para 800-MEDICARE) ou contate o Programa Estadual de Assistência ao Seguro Saúde para ajudá-lo a encontrar planos.
- Revise a lista de medicamentos do plano, ou formulário, com base em onde você mora, a farmácia que usa e os medicamentos que toma.
- Pesquise planos independentes da Parte D e planos do Medicare Advantage Parte D.
As informações do formulário do plano incluirão:
- o nome do medicamento (nome comercial ou genérico)
- a camada em que o medicamento se enquadra para ajudá-lo com informações de custo
- notas sobre quaisquer requisitos especiais
Esses requisitos especiais podem incluir:
- requisitos de autorização prévia
- limites de quantidade
- requisitos de terapia por etapas, que é quando um plano exige que você experimente um medicamento de baixo custo antes de cobrir um mais caro
Confira este artigo para exemplos de planos Medicare Parte D de uma empresa.
O que são níveis de medicamentos prescritos do Medicare?
Cada formulário do plano da Parte D é agrupado em camadas, ou níveis, de medicamentos cobertos e é baseado no custo do medicamento.
As camadas são organizadas de genéricos de baixo preço aos medicamentos mais caros. As cópias baseiam-se no nível em que o medicamento se enquadra.
Os planos variam em seus formulários e na forma como gerenciam seus níveis. O mesmo medicamento pode estar em níveis diferentes para planos diferentes.
Portanto, quando você escolhe um plano, é importante ver em quais níveis seus medicamentos se enquadram para estimar seus custos com medicamentos. Lembre-se, você ainda tem que pagar:
- prêmios
- franquias
- cosseguro
- outros custos diretos para peças do Medicare
A maioria dos planos tem quatro níveis, com medicamentos organizados do menor ao maior para compartilhamento de custos. Por exemplo, as camadas podem ser:
- Nível 1: medicamentos genéricos de baixo custo; sem copagamento ou copagamento baixo
- Nível 2: medicamentos de marca (plano de preferência); copay de nível médio
- Nível 3: medicamentos de marca de custo mais alto (plano não preferido); copay superior
- Nível de especialidade: medicamentos de alto custo com copagamento e cosseguro elevados
Quais medicamentos estão nas listas de medicamentos prescritos do Medicare?
Embora os planos tenham listas de medicamentos individuais, todos os planos devem oferecer opções com base nas regras do Medicare. Cada plano deve cobrir pelo menos dois medicamentos dos medicamentos mais comumente prescritos.
Aqui estão alguns exemplos de alguns medicamentos genéricos comumente prescritos:
- lisinopril para pressão alta
- sinvastatina para colesterol
- metformina para diabetes
- azitromicina para infecção
Você também pode escolher entre um plano independente Parte D com cobertura apenas de medicamentos ou optar por um plano Medicare Advantage que oferece benefícios mais amplos, incluindo cobertura de medicamentos.
Todos os planos da Parte D devem oferecer cobertura básica dessas seis categorias de medicamentos prescritos de “classe protegida”:
- HIV
- Câncer
- imunossupressores
- antipsicóticos
- antidepressivos
- anticonvulsivantes
Os planos do Medicare Parte D não cobrem:
- Medicamentos de venda livre
- tratamentos de fertilidade
- disfunção erétil
- medicamentos para queda de cabelo
- medicamentos relacionados ao peso
- suplementos dietéticos, como vitaminas
Quais partes do Medicare usarão as listas de medicamentos do Medicare?
- A Parte A oferece cobertura de seguro hospitalar, com cobertura de medicamentos para internações hospitalares.
- A Parte B cobre serviços médicos ambulatoriais, incluindo cuidados preventivos, algumas vacinas e alguns medicamentos injetáveis dados por um profissional de saúde.
- A Parte C (Medicare Advantage) oferece cobertura de seguro abrangente. Deve cobrir os mesmos serviços do Medicare original (partes A e B) e ter cobertura separada para medicamentos prescritos, odontológicos, oftalmológicos e outros benefícios extras. Todos os planos oferecidos usam formulários para listar os medicamentos cobertos.
- A Parte D é a cobertura de medicamentos controlados, com planos usando formulários para definir a cobertura e os custos do plano.
- Os planos de suplemento do Medicare (Medigap) ajudam a pagar os custos diretos associados à Parte A e Parte B. Os planos Medigap oferecidos após 2006 não oferecem cobertura de medicamentos
Quem está qualificado para a cobertura de medicamentos prescritos do Medicare?
Você tem direito à cobertura de medicamentos do Medicare na Parte D ou no plano Medicare Advantage se estiver inscrito no Medicare Parte A ou B.
Você se torna elegível para o Medicare começando 3 meses antes do seu 65º aniversário e estendendo-se até 3 meses após o mês de seu nascimento.
Mesmo que a inscrição na Parte D seja opcional, você deve ter alguma forma de cobertura de medicamentos prescritos. Isso o ajudará a evitar o pagamento de multa por atraso na inscrição quando você se tornar elegível.
Você também pode verificar se é elegível para o programa Extra Help do Medicare para pagar prêmios, franquias e copagamentos.
Como você se inscreve no Medicare para obter cobertura de medicamentos controlados?
Depois de completar 65 anos e se qualificar para o Medicare, você pode se inscrever na Parte A e B. Durante o período de inscrição na Parte D, você pode escolher um plano da Parte D para ajudar na cobertura de medicamentos prescritos.
Escolha um plano com base em:
- cobertura dos medicamentos que você toma
- as despesas de bolso
- prêmios
- seleção de farmácias disponíveis
Lembre-se de que você deve se inscrever em um plano todos os anos. Portanto, se um plano não atendeu às suas necessidades ou expectativas, você pode mudar para outro plano. Você não está preso a um plano para sempre.
Você pode usar a ferramenta de localização de planos do Medicare para pesquisar:
- Planos Medicare Parte D
- Planos Medicare Advantage
- Parte D planeja com Medigap
- Planos Medigap disponíveis onde você mora
Você precisará fornecer prova de que está inscrito no Medicare original, como seu número do Medicare, e a data de início da cobertura.
Datas de inscrição no Medicare
- Período de inscrição inicial. Esta é uma janela de 7 meses em torno do seu 65º aniversário quando você pode se inscrever no Medicare. Ele começa 3 meses antes do seu mês de nascimento, inclui o mês do seu aniversário e se estende 3 meses após o seu aniversário. Durante esse período, você pode se inscrever em todas as partes do Medicare sem penalidades.
- Período de inscrições abertas (15 de outubro a 7 de dezembro). Durante esse tempo, você pode mudar do Medicare original (partes A e B) para a Parte C (Medicare Advantage) ou da Parte C de volta para o Medicare original. Você também pode alternar os planos da Parte C ou adicionar, remover ou alterar um plano da Parte D.
- Período geral de inscrições (1º de janeiro a 31 de março). Você pode se inscrever no Medicare durante este período, se não se inscreveu durante o período inicial de inscrição.
- Período especial de inscrição. Se você atrasou a inscrição no Medicare por um motivo aprovado, poderá inscrever-se posteriormente durante um período de inscrição especial. Você tem 8 meses a partir do término de sua cobertura ou do término de seu vínculo empregatício para se inscrever sem penalidades.
- Inscrições abertas para Medicare Advantage (1 de janeiro a 31 de março). Durante este período, você pode mudar de um plano Medicare Advantage para outro ou voltar para o Medicare original. Você não pode se inscrever em um plano Medicare Advantage se tiver atualmente o Medicare original.
- Inscrição na Parte D / complementos do Medicare (1 de abril a 30 de junho). Se você não tem o Medicare Parte A, mas se inscreveu na Parte B durante o período geral de inscrição, pode se inscrever em um plano de prescrição de medicamentos Parte D.
- Inscrição no Medigap. Este período de 6 meses começa após o primeiro dia do mês em que você aplica o Medicare original ou a partir do seu 65º aniversário. Se você perder este período de inscrição, pode não conseguir obter um plano Medigap. Se você receber um mais tarde, poderá pagar prêmios mais elevados por ele.
O takeaway
- O Medicare tem várias partes para cobrir diferentes necessidades médicas e de saúde para economizar seu dinheiro. Cada um oferece cobertura de medicamentos com base nos requisitos do Medicare, mas os planos Medicare Advantage e os planos Parte D oferecem a cobertura de medicamentos prescritos mais completa.
- Todos os planos do Medicare Parte D têm listas de medicamentos, denominadas formulários, que indicam os medicamentos que o plano cobre. É importante revisar seus medicamentos, despesas correntes e limites ou restrições do plano ao selecionar a melhor opção para você.
- O Medicare oferece dicas sobre como escolher o melhor plano com base em suas necessidades de cobertura de medicamentos - por exemplo, se você toma medicamentos especiais caros ou deseja obter cobertura abrangente com um plano Parte C.
- O Medicare também possui uma lista de recursos úteis, de departamentos de seguros estaduais a organizações de saúde, para ajudá-lo a navegar em suas necessidades de saúde e obter respostas para suas perguntas sobre seguro e saúde.
.jpg)