- A cobertura do Medicare para instalações de enfermagem qualificadas é limitada.
- A cobertura de uma unidade de enfermagem especializada requer uma internação inicial no hospital.
- Os serviços médicos são cobertos por um período inicial de 100 dias após a internação.
- Os co-pagamentos aplicam-se além do período de cobertura inicial.
Se você acha que o Medicare vai pagar por cuidados de enfermagem qualificados, você não está errado. No entanto, os limites de cobertura podem ser confusos e há certos requisitos que você deve cumprir antes de sua estadia.
Resumindo, o Medicare pagará por estadias de curta duração em instalações de enfermagem qualificadas para situações específicas. Se precisar de cuidados contínuos ou de longo prazo em uma unidade de enfermagem especializada, você terá que pagar do próprio bolso ou usar outros programas para financiar esses serviços.
O Medicare cobre instalações de enfermagem qualificadas?
A resposta curta é sim. O Medicare é um programa federal de saúde para pessoas com 65 anos ou mais e pessoas com condições médicas qualificáveis. A cobertura do Medicare é dividida em alguns programas diferentes, cada um oferecendo diferentes tipos de cobertura a vários custos.
Medicare Parte A
O Medicare Parte A fornece cobertura hospitalar para pacientes internados. A Parte A e a Parte B juntas às vezes são chamadas de "Medicare original". O prêmio mensal do Medicare Parte A é geralmente gratuito se você pagou ao sistema do Medicare por meio de impostos durante uma parte de seus anos de trabalho.
Você se inscreve no Medicare Parte A quando completar 65 anos ou se tiver certas condições médicas. Esta é a parte do Medicare que cobrirá sua estadia em enfermaria especializada, estadia em centro de reabilitação, cuidados paliativos e alguns serviços de saúde domiciliar.
Medicare Parte B
O Medicare Parte B custará a você um prêmio mensal baseado no seu nível de renda. A maioria das pessoas pagará $ 144,60 por mês em 2020. A Parte B cobre a maioria dos cuidados médicos ambulatoriais.
Medicare Parte C
Os planos Medicare Parte C, ou Medicare Advantage, são vendidos por seguradoras privadas. Esses planos combinam todos os elementos do Medicare original e, às vezes, cobertura extra para medicamentos prescritos, visão, odontologia e muito mais. Existem muitos planos Medicare Advantage diferentes, portanto, você pode escolher um com base em suas necessidades e situação financeira.
Medicare Parte D e Medigap
Há também o Medicare Parte D, que oferece cobertura para medicamentos controlados. Os planos privados suplementares, chamados Medigap, também podem oferecer cobertura extra para serviços não pagos nos outros programas Medicare.
Quando o Medicare pagará por cuidados de enfermagem especializados?
O Medicare Parte A cobre o custo de uma unidade de enfermagem qualificada para doenças que começam com uma internação hospitalar e exigem cuidados contínuos após a alta. Embora pareça simples, existem algumas condições específicas que se aplicam, incluindo:
- Sua doença ou lesão deve exigir uma internação hospitalar. Alguns exemplos desses eventos são queda, derrame, ataque cardíaco, pneumonia, agravamento da insuficiência cardíaca ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou cirurgia.
- Há um tempo de permanência obrigatório. A internação inicial deve durar no mínimo 3 dias.
- Enquanto estiver no hospital, você deve ser considerado um paciente internado. Estar no hospital sob observação não é considerado uma internação hospitalar qualificada. O tempo gasto no departamento de emergência, sob observação, e o dia da alta não podem ser contados para a regra de 3 dias do Medicare.
- Ao receber alta, seu médico deve solicitar cuidados continuados. Isso significa que você precisa de cuidados 24 horas por dia em uma enfermaria especializada para a condição para a qual foi hospitalizado.
- Você está coberto para quaisquer condições que desenvolver enquanto estiver em uma instalação de enfermagem especializada. Um exemplo disso poderia ser se você pegar uma infecção ao receber serviços de reabilitação após uma cirurgia de substituição da articulação.
Por que eu precisaria de cuidados de enfermagem qualificados?
Quando você tiver alta do hospital devido a uma lesão ou nova doença, seu médico determinará se você precisa de cuidados adicionais. Esta decisão é baseada na sua capacidade de cuidar de si mesmo em casa, se você tem ajuda disponível em casa e no tipo de cuidado necessário para o seu problema de saúde.
Se você precisar de terapias ou tratamentos especiais para se recuperar, ou se sua condição exigir ajuda profissional ou treinada, o médico pode dizer que você precisa de cuidados de enfermagem qualificados.
Em 2019, as condições mais comuns que exigiam cuidados de enfermagem qualificados eram:
- septicemia
- substituição da articulação
- insuficiência cardíaca
- choque
- procedimentos de quadril e fêmur, além de substituição da articulação
- infecções renais e do trato urinário
- DPOC
- insuficiência renal
- pneumonia
Quanto o Medicare cobrirá?
A cobertura do Medicare para instalações de enfermagem qualificadas é dividida em períodos de benefícios. O período de benefício começa no dia em que você é admitido como paciente internado em um hospital ou unidade de enfermagem especializada.
Valores diferentes são pagos ao longo do período de benefício. O período de benefício termina quando 60 dias consecutivos se passaram sem a necessidade de hospital ou cuidados de enfermagem especializados. Se você voltar ao hospital após essa janela de 60 dias, um novo período de benefício começa.
Aqui estão os custos que se aplicam ao longo do período de benefício:
- Dias 1 a 20: o Medicare cobre todo o custo de seus cuidados nos primeiros 20 dias. Você não vai pagar nada.
- Dias 21 a 100: o Medicare cobre a maior parte dos custos, mas você deverá um copagamento diário. Em 2020, esse copagamento é de $ 176 por dia.
- Dia 100 em diante: O Medicare não cobre os custos de enfermaria especializada além do dia 100. Nesse ponto, você é responsável por todo o custo do atendimento.
Enquanto você estiver em um centro de enfermagem especializado, há algumas exceções no que é coberto, mesmo dentro da janela dos primeiros 20 dias.
Itens e serviços cobertos pelo Medicare:
- um quarto semiprivado, a menos que um quarto privado seja clinicamente necessário
- refeições
- transporte para serviços médicos não disponível na instalação de enfermagem especializada
- cuidados de enfermagem qualificados
- suprimentos médicos
- medicamentos
- refeições e aconselhamento dietético
- fisioterapia, se necessário
- terapia ocupacional, se necessário
- terapia da fala, se necessário
- serviços sociais
Itens e serviços NÃO cobertos pelo Medicare:
- Tarifas adicionais de telefone ou televisão não cobertas pela instalação
- Serviços privados de enfermagem
- Itens pessoais, como lâminas de barbear, pasta de dente e outros itens de higiene pessoal
Existem algumas regras adicionais sobre a cobertura do Medicare que você deve saber, incluindo:
- Seu médico pode solicitar serviços adicionais em seu nome que normalmente não são cobertos pelo Medicare.
- Se você deixar o centro de enfermagem especializado e precisar retornar dentro de 30 dias, poderá fazê-lo sem iniciar um novo período de benefício.
- A cobertura do Medicare não pagará por cuidados de longo prazo. Os cuidados de longo prazo podem incluir cuidados de custódia, que é quando você precisa de ajuda com suas atividades diárias, mas não precisa de um profissional médico, e vida assistida, que é um ambiente residencial que às vezes oferece cuidados médicos também.
O que é um centro de enfermagem especializado?
Cuidados especializados são serviços de enfermagem ou terapia que devem ser realizados ou supervisionados por um profissional. Isso pode incluir tratamento de feridas, fisioterapia, administração de medicação intravenosa e muito mais.
Os centros de enfermagem especializados podem estar localizados em unidades hospitalares, mas são uma minoria. A maioria dos centros de enfermagem qualificados são empresas independentes, privadas e com fins lucrativos.Eles geralmente oferecem muitos tipos de serviços, como cuidados médicos de curto prazo, reabilitação e cuidados de longo prazo.
DicaO Medicare oferece uma ferramenta online para ajudá-lo a encontrar centros de enfermagem qualificados e aprovados. Os gerentes de caso e assistentes sociais também podem ajudá-lo com a cobertura para a sua estadia no hospital ou instalação de enfermagem especializada.
E quanto aos cuidados de reabilitação para pacientes internados?
O Medicare também cobrirá serviços de reabilitação. Esses serviços são semelhantes aos da enfermagem qualificada, mas oferecem reabilitação intensiva, atendimento médico contínuo e atendimento coordenado de médicos e terapeutas.
Os mesmos tipos de itens e serviços são cobertos pelo Medicare em uma instalação de reabilitação (um quarto compartilhado, refeições, medicamentos, terapias) e em uma instalação de enfermagem especializada. As mesmas exclusões (serviços de televisão e telefone e artigos de higiene pessoal) também se aplicam.
Você pode precisar de reabilitação de paciente internado para uma lesão cerebral que requer terapias neurológicas e físicas. Também pode ser outro tipo de lesão traumática que afeta vários sistemas dentro do corpo.
A quantidade de cobertura para reabilitação de pacientes internados é um pouco diferente da de enfermagem qualificada. Os custos do Medicare Parte A para cada período de benefício são:
- Dias 1 a 60: Uma franquia se aplica aos primeiros 60 dias de atendimento, que é de $ 1.364 para serviços de reabilitação.
- Dias 61 a 90: Você pagará um cosseguro diário de $ 341.
- Dias 91 e seguintes: Após o dia 90 para cada período de benefício, há um cosseguro diário de $ 682 por “dia de reserva vitalício” (são 60 dias adicionais de cobertura que podem ser usados apenas uma vez durante sua vida).
- Após dias de reserva vitalícios: Você deve pagar todos os custos de cuidados após o uso dos dias de reserva vitalícios.
Obter ajuda com custos de cuidados de longo prazo
Além dos planos Medicare Advantage e Medigap, há vários programas públicos e privados para ajudar a pagar os custos de enfermagem especializada. Alguns exemplos incluem:
- PACE (Programa de Cuidados Completos para Idosos), um programa Medicare / Medicaid que ajuda as pessoas a atender às necessidades de saúde em sua comunidade.
- Programas de poupança do Medicare, que oferecem ajuda do seu estado para pagar os prêmios do Medicare.
- Programa de ajuda extra do Medicare, que pode ser usado para compensar os custos de medicamentos.
- Medicaid, que pode ser usado para ajudar a financiar necessidades de cuidados de longo prazo, se você for elegível.
Algumas últimas dicas
- Se você acha que pode precisar de cuidados especializados de enfermagem após uma internação hospitalar, converse com seu médico o quanto antes.
- Certifique-se de que você está listado como um paciente internado, não um paciente em observação, durante sua admissão.
- Peça ao médico para documentar qualquer informação que comprove que o cuidado de enfermagem qualificado é necessário para a sua doença ou condição.
- Considere a contratação de um gerente de cuidados geriátricos para ajudar a planejar suas necessidades de cuidados e coordenar a cobertura.
- Se você puder ir para casa e tiver alguém para ajudá-lo lá, o Medicare cobrirá certas terapias caseiras.
- Reveja as diferentes opções do programa Medicare e considere que tipo de cobertura você pode precisar no futuro antes de escolher um plano.
- Verifique se você se qualifica para a assistência Medicaid em seu estado ou outros programas de assistência públicos e privados.
O takeaway
- O Medicare pagará por cuidados de curto prazo em enfermarias qualificadas ou instalações de reabilitação.
- O valor coberto depende de sua condição, por quanto tempo você precisa de cuidados e quais produtos de seguro complementares você possui.
- O Medicare não pagará por cuidados de longo prazo.
- Considere suas futuras necessidades de saúde ao se inscrever no Medicare e pesar suas opções de programa.
