- Os pagamentos agrupados são um tipo de faturamento médico incentivado pelo Medicare.
- Esses pagamentos cobram por todo um procedimento ou internação hospitalar, em vez de cada serviço individual recebido.
- Os pagamentos agrupados podem reduzir seus custos gerais.
- O Medicare oferece incentivos aos provedores que usam pagamentos agrupados.
- Espera-se que o uso de pagamentos agrupados continue aumentando.
A maior parte do faturamento médico funciona no que é conhecido como modelo de taxa por serviço. Isso significa que você é cobrado por cada serviço recebido.
Um modelo de pagamento agrupado, no entanto, cobra pelo que é chamado de "episódio de cuidado". Então, você é cobrado por todo o tratamento, em vez de cada serviço separado.
Este modelo visa economizar dinheiro sem afetar o atendimento que você recebe. Os pagamentos em pacote são um dos modelos de pagamento alternativos (APMs) que o Medicare incentiva.
O que são pagamentos agrupados e por que são importantes?
Um pagamento agrupado é um método de cobrança por serviços de saúde que agrupa, ou “agrupa”, todos os serviços usados para tratar um determinado episódio médico.
Isso significa que em vez de pagar por cada medicamento, procedimento e serviço, você terá um único pagamento pelo serviço total.
Por exemplo, durante o trabalho e a entrega, um modelo tradicional de taxa por serviço cobraria da seguradora e de você por cada serviço. Portanto, você pode receber uma fatura longa que inclui cobranças de:
- a permanência no hospital
- honorários médicos
- fluidos intravenosos (IV)
- epidurais ou outros medicamentos usados
- despesas de sala de entrega
Com um pagamento agrupado, no entanto, o hospital cobra da seguradora e de você uma única taxa de mão de obra e entrega. O atendimento que você recebe com um pagamento agrupado é conhecido como um "episódio".
O preço de um episódio é pré-determinado. Isso significa que ele não diminuirá se você precisar de menos serviços de atendimento, mas também não aumentará se você precisar de mais.
Quando um provedor usa um método de pagamento agrupado, cada episódio tem um gatilho que permite cobrar pelos cuidados desse episódio durante um determinado período de tempo. Portanto, neste exemplo, o gatilho do episódio seria você entrando em trabalho de parto.
Um número padrão de dias de cuidados seria contabilizado no pacote de pagamento. Você e a seguradora receberiam uma fatura com uma única taxa de mão de obra e entrega.
O Medicare usa pagamentos agrupados?
Em 2015, o Congresso assinou o Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA). Entre outras mudanças no Medicare, MACRA enfatizou o uso de APMs em vez do modelo padrão de taxa por serviço.
Com um APM, os provedores não são pagos de acordo com o modelo tradicional de taxa de serviço do Medicare, mas com uma variedade de modelos diferentes. Um bônus de 5 por cento é dado anualmente às instalações participantes.
O que é um sistema de saúde baseado em valores?
Um sistema de saúde baseado em valores é aquele em que médicos e outros provedores de saúde são pagos com base nos resultados do paciente, e não em cada serviço que prestam.
Os sistemas baseados em valor rastreiam a qualidade do atendimento e recompensam os prestadores de serviços pelo cumprimento de metas e manutenção dos padrões.
A ideia é pagar aos provedores pela qualidade do atendimento que prestam e não pelo número de pacientes que atendem ou pelos serviços que realizam. Isso permite que os provedores passem mais tempo com cada paciente e podem melhorar os padrões de atendimento ao paciente.
De acordo com os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS), os cuidados baseados em valores têm como objetivo alcançar:
- melhor cuidar de indivíduos
- melhor saúde para as populações
- custo mais baixo
Quando os pagamentos agrupados são usados?
Embora os modelos de taxa por serviço ainda sejam o padrão, o uso de pagamentos agrupados está crescendo. Na verdade, McKesson e ORC International prevêem que 17 por cento dos pagamentos de saúde serão pagamentos agrupados em 2021.
Há algum debate sobre quais serviços devem ser agrupados. Por exemplo, o Affordable Care Act de 2010 exigia pagamentos agrupados para substituições de quadril e joelho e para cuidados cardíacos. Isso mudou em novembro de 2017, quando a administração Trump e o CMS cancelaram o mandato.
No entanto, o uso voluntário de pagamentos agrupados ainda é incentivado pelo Medicare e por companhias de seguros privadas. Os serviços de saúde comumente agrupados incluem:
- substituição da anca
- substituição do joelho
- Trabalho e entrega
- inserção de marca-passo
- tratamento para insuficiência cardíaca congestiva
- tratamento para ataque cardíaco
- tratamento para sepse
- tratamento para derrame
- tratamento para ITU
Por que a América está considerando novos modelos de saúde
Milhões de americanos dependem do Medicare para seus cuidados de saúde. Mudanças no Medicare para sustentar e melhorar o sistema atual são uma prioridade, especialmente com o aumento da idade média da população americana. Novos modelos estão sendo propostos por especialistas em saúde e funcionários do governo.
Embora o escopo desses modelos e planos possa parecer diferente, eles têm objetivos gerais comuns:
Melhorar:
- a qualidade do atendimento
- acesso a cuidados
- o mercado de saúde
- educação em saúde
- saúde em todo o país
Reduzir:
- Gastos com Medicare
- gastos gerais com saúde
- hospitalizações
- condições crônicas evitáveis
O takeaway
- Os pagamentos agrupados são uma cobrança única para um episódio de atendimento, em vez de uma cobrança detalhada para cada serviço recebido.
- O objetivo dos pagamentos agrupados é reduzir o custo do atendimento sem reduzir a qualidade.
- O Medicare incentiva o uso de pagamentos agrupados como APM e oferece incentivos para provedores que usam o modelo de pagamento agrupado.
- Espera-se que o uso de pagamentos agrupados aumente com o tempo, como parte de uma mudança geral nos modelos de saúde dos EUA.
