- Não há limite de custos diretos no Medicare original (Parte A e Parte B).
- O seguro suplementar do Medicare, ou planos Medigap, pode ajudar a reduzir o peso dos custos diretos do Medicare original.
- Os planos Medicare Advantage têm limites de desembolso que variam de acordo com a empresa que vende o plano.
O atendimento médico pode ser caro, mesmo quando você está coberto pelo Medicare. Mais de um quarto de todos os beneficiários do Medicare gastam cerca de 20 por cento de sua renda anual em custos diretos após os reembolsos do Medicare. As pessoas com rendimentos mais baixos ou com condições de saúde complexas são as que pagam mais.
Determinar os custos do Medicare é um processo complexo que pode mudar com base na situação de cada pessoa e nas opções de plano. Máximos desembolsados podem ser especialmente confusos quando se trata de planos Medicare Advantage, que oferecem uma ampla variedade de opções diferentes.
Veremos como os valores máximos desembolsados funcionam e quanto você provavelmente pagará com cada tipo de cobertura do Medicare.
O que são valores máximos out-of-pocket do Medicare?
Os custos diretos do Medicare são o valor que você deve pagar depois que o Medicare pagar sua parcela de seus benefícios médicos.
No Medicare Parte A, não há limite máximo para desembolsos. A maioria das pessoas não paga um prêmio pela Parte A, mas há franquias e limites para o que está coberto.
No Medicare Parte B, você paga um prêmio mensal e uma franquia, mas há um limite além disso para a cobertura do Medicare. Não há limite para o valor máximo desembolsado que você pode pagar além do que o Medicare cobre.
Os planos Medicare Parte C (Medicare Advantage) são vendidos por seguradoras privadas e oferecem pacotes combinados para cobrir os custos do Medicare Parte A, Parte B e até mesmo Parte D (medicamentos prescritos).
Seus prêmios mensais, franquias, cosseguro e outros pagamentos variam de acordo com o plano que você escolher, mas há um limite máximo de desembolso direto que todos os planos devem seguir.
Os planos de seguro complementar do Medicare (Medigap) podem ajudar a compensar quaisquer custos diretos que você possa ser responsável por pagar.
Existem valores máximos que saem do bolso com o Medicare original?
Não há limite para os custos diretos que você pode ter que pagar pelo Medicare original, que inclui o Medicare Parte A e Parte B. O Medicare é um programa de seguro médico público destinado a fornecer assistência médica para adultos com 65 anos ou mais e pessoas com certas doenças crônicas ou deficiências.
Embora o Medicare seja projetado para cobrir a maior parte de suas despesas médicas, o sistema foi projetado com alta divisão de custos e sem limites diretos no Medicare original.
Quanto mais serviços médicos você precisar, mais você pagará em custos do Medicare.
A ideia é que isso ajude a impulsionar o uso responsável dos serviços médicos. Isso também significa que você pode pagar muito do bolso depois que o Medicare tiver pago sua parte.
A seguir, veremos alguns dos custos comuns da cobertura original do Medicare.
Custos diretos do Medicare Parte A
Geralmente, o Medicare Parte A cobre os custos de hospitalização. A maioria das pessoas não pagará um prêmio do Medicare Parte A, pois pagaram ao programa durante seus anos de trabalho por meio de impostos de renda.
Os custos do Medicare Parte A incluem a sua parte nas despesas de quaisquer tratamentos ou cuidados de internamento. Em 2021, a franquia da Parte A é de $ 1.484. Depois de pagar esse valor, sua cobertura entrará em vigor e você pagará apenas uma parte de seus custos diários, com base no tempo de internação.
Aqui está um detalhamento dos custos diretos diários depois de cumprir sua franquia da Parte A:
Cada vez que você é admitido como paciente internado em um hospital ou outra unidade de saúde, você inicia um novo período de benefício. Esse período termina depois que você estiver fora das instalações por pelo menos 60 dias. A cada novo período de benefício, você terá que cumprir a franquia de $ 1.484 antes do início da cobertura. Um número ilimitado de períodos de benefício pode ocorrer dentro de um ano e durante sua vida.
Custos de enfermaria especializada
Ao receber cuidados em uma instalação de enfermagem especializada, as taxas e os períodos de benefícios variam. Os dias 1 a 20 são totalmente cobertos sem custos diretos para você, mas os dias 21 a 100 custarão $ 185,50 por dia em 2021. Você é responsável pelo custo total do atendimento a partir do dia 101, sem máximo do bolso.
Custos diretos do Medicare Parte B
O Medicare Parte B cobre cuidados médicos ambulatoriais. Os prêmios mensais se aplicam a esta cobertura e os custos são determinados pelo seu nível de renda. Você também pagará uma franquia anual além dos prêmios mensais e deverá pagar uma parte de todos os custos depois de cumprir a franquia.
Não há limite máximo para desembolsos quando se trata de quanto você pode pagar pelos serviços que recebe por meio da Parte B.
Aqui está uma visão geral dos diferentes custos diretos com a Parte B:
- Prêmio mensal. Os prêmios começam em $ 148,50 por mês em 2021 e aumentam com o seu nível de renda.
- Franquia anual. Em 2021, sua franquia da Parte B é de $ 203 por ano. Você deve pagar esse valor uma vez durante todo o ano e, em seguida, sua cobertura da Parte B entrará em vigor.
- Co-seguro. Depois de cumprir sua franquia, você pagará 20% do valor aprovado pelo Medicare para a maior parte de seus custos médicos. Alguns serviços, como cuidados preventivos, são fornecidos sem custo de cosseguro.
- Máximo out-of-pocket. Não há limite máximo para sua parcela dos custos do Medicare Parte B.
Máximos out-of-pocket para Medicare Advantage
O Medicare Parte C pode ser o mais confuso quando se trata de calcular seus custos diretos e limites. O Medicare Parte C é um produto de seguro privado que substitui sua cobertura original do Medicare. Esses planos também podem incluir o Medicare Parte D, que cobre os custos de medicamentos prescritos.
Prêmios, franquias, cosseguro e custos diretos variam entre esses planos, mas existem alguns regulamentos. Os planos Medicare Advantage são obrigados a manter um limite anual definido pelo Medicare, conhecido como limite máximo out-of-pocket (MOOP).
Embora alguns planos estabeleçam seus limites out-of-pocket abaixo do MOOP, ele não pode ultrapassar o limite definido para o ano.
Aqui está uma análise de como é a divisão de custos nos planos Medicare Advantage:
- Limite out-of-pocket. Em 2021, o limite out-of-pocket do Medicare Advantage é definido em $ 7.550. Isso significa que os planos podem definir limites abaixo desse valor, mas não podem exigir que você pague mais do que isso fora do bolso.
- Níveis de limite out-of-pocket. Os planos podem ter dois níveis máximos out-of-pocket diferentes - um para provedores dentro da rede e outro para provedores fora da rede.
- Taxas que contam para valores máximos desembolsados.Os custos de franquias, co-pagamentos e cosseguro que você paga como parte de seu plano Medicare Advantage contam para o valor máximo do desembolso.
- Prêmios. Seus custos de prêmio mensal normalmente não contam para o máximo desembolsado.
- Compartilhamento de custos do Medicare Advantage Part D. Se o seu plano Medicare Advantage inclui cobertura da Parte D ou custos de medicação, a sua divisão de custos da Parte D também não conta para o seu valor máximo desembolsado.
Existem diferentes tipos de planos Medicare Advantage que você pode escolher com base em suas necessidades de saúde, seu orçamento e os planos disponíveis onde você mora.
Você pode querer um plano que custe mais antecipadamente com custos diretos mais baixos, ou você pode preferir um com custos iniciais mais baixos com a chance de ser responsável por mais custos diretos mais tarde, dependendo de quanto cuidado você precisa durante o ano.
Para encontrar a combinação certa de cobertura e qual poderia ser sua participação nos custos, visite a ferramenta de localização de planos no site do Medicare ou ligue para 800-MEDICARE para falar com um agente.
Contas de poupança do Medicare
Você também pode usar um tipo especial de conta poupança saúde para ajudar a cobrir seus custos diretos. As contas de poupança (MSAs) do Medicare são oferecidas por um pequeno número de provedores que oferecem planos Medicare Advantage de alta franquia.
Os MSAs são contas de poupança financiadas pelo Medicare e fornecem um pé-de-meia que pode ser usado para despesas de saúde elegíveis que normalmente teria de pagar do próprio bolso. Se você tiver fundos restantes nesta conta no final do ano, eles serão transferidos para o ano seguinte.
Em alguns casos, você pode precisar pagar os custos médicos antecipadamente e, em seguida, registrar uma reclamação para solicitar o reembolso do Medicare. Embora o Medicare permita que você escolha qualquer provedor, o faturamento pode ser configurado de forma diferente em locais diferentes. Se você tiver um suprimento médico ou uma conta do provedor que não foi enviada diretamente ao Medicare para pagamento, você precisará imprimir e preencher um formulário de pedido de reembolso.
Como enviar uma solicitação de reembolso MSA
Estas etapas explicam como preencher sua solicitação de reembolso do MSA:
- Imprima e preencha o formulário de solicitação de reembolso do paciente.
- Siga as instruções específicas no final do formulário para preenchimento.
- Anexe uma fatura detalhada ou extrato para os itens ou serviços pelos quais você gostaria de ser reembolsado.
- Envie sua reclamação para o centro de processamento listado no final do formulário, que é baseado em sua localização.
Máximos out-of-pocket para a Parte D
O Medicare Parte D cobre os custos dos medicamentos prescritos. Os planos da Parte D são oferecidos por seguradoras privadas. Se você decidir comprar a cobertura do Medicare Parte D, há uma variedade de planos à sua escolha.
Os custos diretos do Medicare Parte D incluem:
- Prêmio mensal. Este é um custo mensal para o seu plano que pode variar de acordo com o seu nível de renda.
- Franquia anual. Você pagará este valor antes de seu plano iniciar a cobertura. A franquia máxima anual para 2021 é de $ 445.
- Cosseguro e copagamentos. Esses são os custos que você pagará do bolso por suas prescrições depois de cumprir sua franquia.
- Lacuna de cobertura. Uma vez que seu plano tenha pago uma certa quantia para prescrições cobertas, você pode inserir uma lacuna de cobertura no plano da Parte D conhecida como "buraco de rosca". Em 2021, você atingirá o buraco do donut quando gastar US $ 4.130 em seus medicamentos para o ano. Neste ponto, o fabricante do medicamento pagará 70 por cento do custo, seu plano pagará 5 por cento e você pagará 25 por cento. Embora você pague apenas 25 por cento do custo do medicamento, o custo total do medicamento contará para o valor máximo do seu bolso para tirá-lo do buraco do donut. Se você estiver no plano de Ajuda Extra, você não entrará no buraco do donut.
- Cobertura catastrófica. Depois de pagar $ 6.550 em custos de prescrição diretos em 2021, você sai da lacuna de cobertura, ou buraco de rosquinha, e se qualifica para uma cobertura catastrófica. Depois de se qualificar para a cobertura catastrófica, você pagará um cosseguro definido ou copagamento pelos seus medicamentos, que é de $ 3,70 para os genéricos e não mais do que $ 9,20 para alguns outros medicamentos de nível superior.
- Nenhum máximo out-of-pocket. Não há um valor máximo geral para o valor que você pode pagar pelos medicamentos.
Você pode comparar os planos de prescrição do Medicare no site do Medicare ou obter informações adicionais sobre a cobertura de medicamentos prescritos do Medicare ligando para 800-MEDICARE.
Medigap e máximos out-of-pocket
Existem vários produtos de seguros privados que podem ajudar a cobrir os custos diretos da sua cobertura do Medicare. Esses planos de seguro suplementar do Medicare são chamados de Medigap e são regulamentados por diretrizes federais e estaduais. Cada plano é diferente e os custos diretos podem variar de acordo com o plano.
Aqui estão os princípios básicos sobre os custos do Medigap e o que esses planos cobrem:
- Os planos Medigap ajudam a cobrir os custos originais do Medicare, incluindo franquias, copagamentos e cosseguro.
- Existem 10 planos diferentes de Medigap. O Medicare oferece uma ferramenta de comparação de planos que mostra os benefícios de cada um desses planos padronizados.
- O preço que você paga por um plano Medigap pode depender de qual plano você escolher, onde você mora, sua idade e muito mais.
- Apenas dois planos Medigap - Plano K e Plano L - têm limites out-of-pocket. Para 2021, o limite out-of-pocket para Medigap Plan K é $ 6.220 e 3.110 para Plan L.
- Os planos Medigap cobrem apenas uma parte de sua parcela dos custos de saúde. Abrange apenas serviços aprovados pelo Medicare.
O takeaway
- O Medicare cobre muitas das despesas médicas daqueles que são elegíveis para o programa.
- Embora você pague pela cobertura do Medicare por meio de impostos durante seus anos de trabalho, ainda terá que pagar por uma parte de suas hospitalizações, consultas médicas, equipamentos médicos e medicamentos.
- Geralmente, as pessoas que usam mais serviços médicos são as que mais pagam com despesas do próprio bolso.
- Seus limites diretos variam de acordo com o tipo de plano ou planos que você escolher e quanto você está disposto a pagar adiantado.
Este artigo foi atualizado em 20 de novembro de 2020, para refletir as informações de 2021 do Medicare.
