Time in Range (TIR): Novo padrão ouro para controle de açúcar no sangue para diabetes?

Durante décadas, os diabéticos, educadores e pacientes conheceram um fato simples: o açúcar elevado no sangue ao longo do tempo é uma má notícia. Ele pode diminuir a qualidade e a quantidade de vida. A ciência disso é irrefutável. Mas descobrir como medi-lo e o que constitui um controle de açúcar no sangue “bom” ou “ruim” tem sido um problema maior.

Passamos de testes brutos de urina que apenas nos diziam quais eram nossos níveis de açúcar horas antes, para testes de picada no dedo que apenas nos diziam qual era nosso açúcar naquele exato segundo, para um teste de laboratório chamado A1C que fornece uma medida de 3 meses , mas ainda apenas uma visão nebulosa do que é, na realidade, uma imagem diabolicamente complexa.

Mas agora existe uma nova maneira de olhar para o açúcar no sangue, chamada Time in Range, ou TIR. É a próxima grande novidade, talvez a maior de todas quando se trata de medição de açúcar no sangue. Temos informações sobre tudo o que você precisa saber sobre isso.

O que é TIR e como ele supera o A1C tradicional?

TIR basicamente se afasta de uma única medição precisa de açúcar no sangue (ou glicose no sangue, como é conhecido na medicina), para dar às pessoas uma noção de quantas vezes estão dentro da faixa saudável desejada (cerca de 70-180 mg / dL).

Ele usa dados de monitor de glicose contínuo (CGM) para "contar" a quantidade real de tempo que cada dia uma pessoa com diabetes (PWD) permanece dentro dos limites de controle desejados, expressos em horas e minutos médios durante qualquer período de dias, semanas ou meses .

Isso é muito diferente da medição "padrão ouro" tradicional de controle de glicose no sangue com a qual a maioria das pessoas com deficiência está familiarizada, o teste A1C. Esse teste, na verdade, fornece apenas um média dos níveis de açúcar no sangue durante os 3 meses anteriores - que é pobre em refletir a mudança e não mede a variabilidade. Isso significa que um resultado "bom" de A1C de 6 a 7 por cento pode não ser nada mais do que um ponto médio entre a alta e a baixa glicemia diária severa durante vários meses.

Isso é um problema, já que pesquisas crescentes mostram que a variabilidade pode desempenhar um papel quase tão importante nos resultados ruins do diabetes quanto os próprios níveis de açúcar.

O TIR, por outro lado, reflete o número de horas reais que um PCD permanece em uma faixa saudável de glicose no sangue durante um determinado período.

Uma rápida história do movimento “Beyond A1C”

Adam Brown, um defensor da diabetes tipo 1 que agora atua como Gerente do Programa de Acesso ao Mercado para a empresa de dados sobre diabetes sem fins lucrativos Tidepool, credita um ensaio clínico JDRF de 2008 por "colocar o CGM no mapa", o que acabou levando a um impulso para reconhecer e usar TIR .

Os defensores do diabetes, cansados ​​da ênfase na A1C, tão alheia às preocupações com a qualidade de vida, iniciaram uma campanha chamada Além da A1C. Isso foi liderado pela Fundação diaTribe, onde Brown trabalhava na época.

Ele explicou as limitações do A1C como uma métrica de tamanho único: “Ele não pode capturar outros resultados críticos que são importantes para as pessoas com diabetes no dia a dia. O baixo nível de açúcar no sangue (hipoglicemia) pode ser fatal e, ainda assim, a A1C não nos diz nada a respeito. Novas terapias podem melhorar drasticamente a qualidade de vida, mas essas melhorias não aparecem necessariamente em um valor A1C. Duas pessoas podem ter exatamente o mesmo valor de A1C, mas passam muito tempo diferentes com valores altos e baixos de glicose no sangue. ”

Além do A1C, é necessária uma nova abordagem: “Dadas as melhorias recentes na precisão dos dispositivos de detecção de glicose, nossas métricas devem refletir os dados adicionais que o monitoramento de glicose fornece.”

A validação do TIR como uma medida de resultado aceita pelo estabelecimento médico foi um longo caminho, que incluiu tecnologia aprimorada de empresas como Abbott, Dexcom e Medtronic; nova pesquisa clínica; e reuniões entre a Food and Drug Administration (FDA), profissionais médicos e PWDs que resultaram em consenso internacional. Em 2019, os Padrões de Cuidado da American Diabetes Association (ADA) incluíram metas de TIR pela primeira vez.

Quais são os objetivos do TIR?

Os padrões ADA atuais agrupam o TIR com duas outras métricas intimamente relacionadas: Tempo abaixo do intervalo (TBR) e Tempo acima do intervalo (TAR). Essas três métricas juntas formam uma imagem de risco mais completa do que a A1C ou qualquer outra medida anterior.Em seu documento de Padrões, a ADA escreve: “O objetivo principal para o controle eficaz e seguro da glicose é aumentar o TIR e, ao mesmo tempo, reduzir o TBR”.

Em outras palavras, o tempo máximo de saída na faixa saudável (e feliz) sem níveis de glicose.

Qual é exatamente a faixa feliz para TIR? Depende se você vive com diabetes tipo 1 ou tipo 2. Além da sua idade. Oh, e você está grávida? E mesmo com essas categorias abrangentes, o ADA favorece metas "personalizadas para atender às necessidades de cada indivíduo com diabetes", mas para a maioria das pessoas, a meta é um TIR de 70 por cento do tempo entre os níveis de açúcar no sangue de 70-180 mg / dL, que corresponde a um resultado A1C antiquado de 7 por cento.

Como os médicos estão aprendendo sobre TIR

O ADA não está sozinho. Seus novos objetivos foram endossados ​​pela Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) e pela Associação Europeia para o Estudo do Diabetes (EASD), entre outras organizações médicas.

Enquanto isso, o JDRF mantém o TIR no mapa e continua divulgando. Dr. Aaron Kowalski, o CEO da organização, diz: “A capacidade de medir o tempo na faixa com monitores de glicose contínuos foi transformadora para o diabetes tipo 1”. Ele diz que a organização agora o integra "em todos os aspectos" de suas atividades, incluindo "pesquisa, desenvolvimento de medicamentos e dispositivos médicos e cuidados clínicos e educação".

Dito isso, ainda é difícil avaliar quão amplamente os médicos adotaram a TIR na prática clínica, especialmente no nível de atenção primária, onde a maioria do tratamento do diabetes ocorre. Se o modelo anterior de A1C servir de guia, provavelmente não veremos o uso generalizado de TIR como o número orientador para o projeto, implementação e refinamento da terapia até que o TIR seja amplamente adotado pelas grandes companhias de seguro saúde (também conhecidas como pagadores).

Como os educadores em diabetes usam TIR

Enquanto isso, assim como os educadores em diabetes (agora oficialmente chamados de Especialistas em Educação e Cuidado em Diabetes) usaram historicamente os dados de A1C e glicosímetro para ajudar as PWDs a entender como o controle do diabetes se acumula, muitos agora estão adotando o TIR.

A recém-renomeada Association of Diabetes Care & Education Specialists (ADCES) oferece cursos de treinamento sobre o assunto e mantém seus membros atualizados sobre o uso crescente do TIR como um possível padrão de referência por meio de vários artigos em suas publicações.

Mas, independentemente de quanto tempo pode levar médicos e educadores para adotar essa medida, as pessoas com deficiência podem usar - e estão usando - o TIR em suas vidas diárias agora.

Como o TIR ajuda pessoas com diabetes

Frank Westermann, um dos fundadores da plataforma de dados sobre diabetes mySugr, diz: “O que há de melhor no TIR é sua simplicidade. Como um PCD, você conhece os intervalos "saudáveis" e é um conceito simples comunicar que você é tão saudável quanto uma pessoa normal quando está dentro desses intervalos. Além disso, é um indicador em tempo real que todos nós podemos apenas olhar ”, em vez de esperar por um resultado A1C quatro vezes por ano. Sobre esse último ponto, Westermann elogia o que ele chama de “ciclo de feedback” mais curto fornecido pelo TIR.

Os PWDs podem verificar prontamente seu TIR em seu software CGM sem a necessidade de ir aos consultórios médicos. Ele está na frente e no centro do aplicativo móvel CLARITY da Dexcom, bem no meio do Relatório de Avaliação e Progresso Medtronic CareLink, presente no painel do aplicativo Tandem t: connect e é apresentado em muitos aplicativos D de terceiros, como mySugr.

Não se dá ao trabalho de olhar um relatório? O sistema da Dexcom pode enviar uma mensagem de texto com uma atualização semanal sobre o seu TIR, completo com uma nota sobre como ele mudou desde a semana anterior.

Por falar em relatórios, como o TIR difere do Ambulatory Glucose Profile (AGP)? O AGP é uma tentativa de um padrão da indústria para apresentar dados CGM para médicos e PWDs. Há muitas informações em um relatório AGP, incluindo - no canto superior direito - um gráfico TIR. Portanto, o TIR é parte integrante do AGP, não um substituto para ele.

Por que os PWDs consideram o TIR uma “virada de jogo”

Dr. Roy Beck, o diretor do Jaeb Center for Health Research Foundation, diz: “TIR parece ressoar mais com as pessoas com diabetes do que a glicose média ou o tempo acima do intervalo”.

Ele acha que o fato de o TIR ser expresso como uma porcentagem do tempo torna os dados "mais intuitivamente compreensíveis" do que as medições anteriores de controle de açúcar no sangue, e que as pessoas gostam da mensagem positiva de que o aumento do TIR é uma coisa boa - em vez de lutar com a missão de décadas de buscar eternamente números menores.

Enquanto isso, o advogado e especialista em tecnologia D, Brown, gosta da maneira como o TIR pode ser implantado por conta própria. “Penso no TIR como uma forma de responder‘ O que está a funcionar na minha diabetes? O que não está funcionando? O que deve ser mudado? A mudança que acabei de fazer realmente teve um impacto? 'Como você pode medir o TIR em qualquer horizonte de tempo, é muito mais adequado para responder a esses tipos de perguntas do que A1C. ”

Kelly Kunik, defensora, escritora e veterana do tipo 1 da diabetes, concorda. Ela diz: “O TIR tem sido um trocador de jogo para mim”. Ela usa uma bomba tubeless Omnipod, um Dexcom G6 CGM e uma série de tecnologias de rastreamento de dados de suporte, incluindo Glooko e CLARITY. Ela se desafiou a cumprir as metas da ADA de 70% do TIR por 99 dias após um período de fluência A1C de longo prazo. No início do desafio, seu TIR para os 3 meses anteriores era de 57 por cento.

Ela diz que trabalhou lado a lado com sua equipe médica durante todo o desafio, carregando dados e fazendo alterações nas configurações da bomba. No início, Kunik verificou seu TIR "quase diariamente" e usou os dados para fazer o que ela chama de "ajustes dietéticos".

Kunik diz que durante o processo ela "comemorou" cada melhoria de ponto percentual, mas teve o cuidado de não se machucar caso tivesse um período em que não melhorasse. Ainda assim, ela confessa que os dias fora do alcance eram irritantes e que às vezes ela ficava "completamente chateada".

“Mas percebi que os dias em que meu gráfico de açúcar no sangue estava totalmente instável estavam ocorrendo com menos frequência”, diz Kunik. Sua atitude positiva a ajudou a evitar uma das maiores minas terrestres em potencial do TIR: focar no pau, não na cenoura.

Em um estudo publicado na revista Diabetes Clínico na primavera de 2018, os pesquisadores descobriram que “os respondentes da pesquisa tendiam a perceber um maior sucesso da terapia na prevenção de resultados negativos de tempo dentro do intervalo do que na entrega de resultados positivos de tempo dentro do intervalo”.

Como funcionou para Kunik em seu plano de 99 dias? Ela relatou que, ao se concentrar no TIR, o melhorou de 57 para 84 por cento, com apenas 1 por cento nessa faixa baixa de TBR. Seu antiquado A1C caiu o suficiente para fazer seu endocrinologista sorrir. Kunik diz que, para ela, “Focar em TIR um dia de cada vez é muito mais fácil do que focar em um bom A1C por 3 meses”.

A futura medida de glicose padrão-ouro?

Então, o TIR realmente substituirá o A1C no futuro? Brown pensa assim, dizendo: “É deve substitua A1C! Para mim, a única questão é quando. ” Em sua mente, o TIR faz “tudo que A1C faz” mais “todas as outras métricas adicionais impressionantes e altamente importantes”.

Ele vê alguns obstáculos na adoção generalizada, porém, o maior sendo a falta de “amplo acesso ao CGM para todos com diabetes”, incluindo tipos 1, 2 e até mesmo pessoas com pré-diabetes.

Sem CGM, sem TIR. Você precisa do primeiro para obter o último.

Outros obstáculos que Brown vê incluem a necessidade de mais educação clínica e mais pesquisas. Ele gostaria de ver estudos sobre a economia da saúde do TIR, dizendo: “Quanto é que melhorar o TIR economiza em termos de custos de saúde? Qual é o custo anual de saúde de alguém com um TIR de 60 por cento contra 70 por cento? Quanto nosso sistema deve pagar por X percentual de melhoria no TIR? ” Ele também se pergunta quais níveis de TIR se associarão a melhores resultados de saúde em longo prazo.

Como COVID-19 está mudando as coisas

Enquanto isso, o teste A1C tradicional requer uma coleta de sangue em um laboratório ou um teste de punção digital em um local clínico. Neste tempo de COVID-19, com os PWDs correndo maior risco de doenças graves se contraírem o vírus, muitos estão relutantes em vir aos locais clínicos para o teste A1C trimestral, e muitos médicos estão relutantes em que seus pacientes com diabetes consultem o médico ambientes também.

Insira TIR como “a reunião de zoom dos testes de controle de diabetes”. Os dados CGM podem ser carregados remotamente com segurança, dando a PWDs e suas equipes médicas uma forma de contato zero para medir o controle do diabetes. Assim como o vírus rapidamente forçou muitas mudanças na sociedade, também pode acelerar a adoção de TIR em vez de A1C.

Um dia de cada vez

Kunik, agora seis meses depois de seu desafio original de 99 dias, continua a se concentrar no TIR. Ela diz que embora o “peso do conhecimento [sobre o diabetes] fique incrivelmente pesado para carregar”, ela acha o TIR “menos opressor” para ela processar do que outras abordagens para o controle do diabetes, e que se integra melhor à sua vida real.

“Estou tomando um dia, um TIR diário, de cada vez”, diz Kunik, “porque está funcionando para mim”.